”El modelo de reconstrucción 3D ha permitido un procesamiento mental más sencillo de la anatomía de este tumor y su relación con las estructuras broncovasculares.
Dr. Carlos Gálvez MuñozCirujano torácico en el Hospital General Universitario de Alicante
El sarcoma de arteria pulmonar es un tumor infrecuente y de complejo diagnóstico, caracterizado por un crecimiento insidioso que puede confundirse con enfermedades como la tromboembolia pulmonar. Las reconstrucciones 3D de esta patología, suponen una herramienta innovadora para el estudio detallado de la extensión de la lesión y las relaciones con las estructuras vasculares y bronquiales, facilitando la planificación quirúrgica y mejorando la comprensión de la enfermedad.
Caso clínico de sarcoma de arteria pulmonar
Presentamos el caso de una mujer de 63 años, exfumadora y con vida activa que acude a consulta por disnea progresiva y dolor torácico. En angio-TC se objetiva imagen compatible con TEP a nivel de arteria pulmonar interlobar derecha a la altura de la cisura mayor y se inició anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. A pesar de la anticoagulación adecuada y un doppler venoso negativo para trombosis venosa profunda, se solicitó angio-TC de control, que objetivó una lesión en arteria pulmonar derecha en progresión proximal hacia el LSD, sugestiva de neoplasia maligna, probable sarcoma de arteria pulmonar.
Las diferentes pruebas realizadas a la paciente confirmaron lo siguiente:
- PET-TC: Captación hipermetabólica CGM1 sin evidencia de metástasis.
- RM torácica: Masa de 5.9 x 3.2 x 3.4 cm ocupando la arteria pulmonar principal derecha con infiltración de grasa mediastínica.
- SPECT-TC de perfusión pulmonar: Ausencia de perfusión en el pulmón derecho, indicando oclusión completa de la arteria pulmonar.
- Pruebas funcionales respiratorias: FVC 96%, FEV1 99% y DLCO 64%.
- Ecocardiografía: Función ventricular normal sin hipertensión pulmonar.
Estos hallazgos validaron la operabilidad de la paciente, a la que se indica cirugía de resección de entrada.
Planificación de la cirugía con el modelo 3D
El modelo de reconstrucción 3D para este caso infrecuente de sarcoma de arteria pulmonar, ha aportado la confirmación de la valoración de los hallazgos en los cortes bidimensionales del TAC, permitiendo un procesamiento mental más sencillo de la anatomía de este tumor y su relación con las estructuras broncovasculares. Todo ello facilita la elección de un abordaje como la esternotoracotomía (Hemiclamshell) sobre otros abordajes.
Poder visualizar, pero también movilizar en el espacio el modelo, permite configurar espacialmente la mente del cirujano que se enfrenta al procedimiento e incluso anticipar los distintos pasos necesarios para la disección y abordaje de la tumoración.
Abordaje quirúrgico del sarcoma de arteria pulmonar
El Dr. Carlos Gálvez Muñoz, cirujano del servicio de cirugía torácica del Hospital General Universitario de Alicante, realizó esta compleja intervención junto al Dr. Antonio García Valentín, cirujano cardiaco del centro, y el Dr. Xavier Vaíllo, residente del servicio de cirugía torácica.
Durante la intervención, el equipo quirúrgico llevó a cabo un abordaje por esterno-toracotomía anterior en el 4º EIC (Hemiclamshell), con posibilidad de requerimiento de circulación extracorpórea. La cirugía se llevó a cabo atendiendo a los siguientes pasos:
- Se comenzó con la disección de la vena innominada izquierda, apertura anterior del pericardio, y posterior control circunferencial intrapericárdico de la vena cava superior (VCS) con vessel-loop y aorta ascendente con cinta de seda, para proceder posteriormente a realización de bolsas de tabaco en aorta ascendente y aurícula derecha, por si fuera preciso la canulación.
- Mediante tracción derecha de la VCS, e izquierda de la aorta ascendente, se procede a disecar la arteria pulmonar derecha en su porción intrapericárdica hasta palpación del límite proximal de la tumoración a 1.5 cm de la arteria pulmonar principal.
- Se realiza liberación amplia retroaórtica y control circunferencial de la arteria pulmonar para posterior sección mediante endograpadora vascular. Posteriormente se realiza disección, control y sección de la vena pulmonar superior intrapericárdica.
- A continuación, se liberan adherencias firmes del LID a diafragma, mediastino anterior y posterior, así como pared torácica, exposición, disección y sección de la vena pulmonar inferior extrapericárdica.
- Se comunica la disección intrapericárdica con la extrapericárdica para continuar la disección del bronquio principal derecho, que se secciona en proximal con endograpadora.
- Se completa la disección ganglionar sistemática de territorios 2 y 4R, 7, 9 y 10, así como territorios periféricos con la pieza tras completar la neumonectomía derecha.
- Se observa correcta hemostasia del lecho, así como estanqueidad del mulón bronquial.
- Se procede a colocación de parche de pericardio bovino anterior para evitar herniación cardiaca o laceración con puntos de cierre pericárdico.
Resultado de la intervención
La evolución postoperatoria de la paciente fue favorable pudiendo retirar el drenaje torácico a las 48 horas, con estabilidad hemodinámica, sin complicaciones respiratorias ni de otro tipo, siendo alta al 5º día.
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