“La reconstrucción 3D con el sistema Cella permitió un conocimiento minucioso y pormenorizado de las relaciones anatómicas de las lesiones a resecar, disminuyendo la probabilidad de iatrogenia, anticipando las maniobras y puntos críticos durante la cirugía, aportando mayor seguridad para su realización tanto al equipo quirúrgico como al propio paciente.”
Dr. Felipe Sáez – Facultativo Especialista de la Unidad de Urología en el Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga
Caso Clínico
Varón de 19 años, remitido desde otro centro, con antecedentes de Orquiectomía Radical Derecha por masa testicular con resultado Anatomopatológico de Tumor Mixto de Células germinales, constituido por Tumor de Seno Endodérmico en un 70 % y Teratoma postpuberal en un 30 %, con invasión linfovascular, clasificado como un estadio pT2 N3 M1 (Conglomerado adenopático retroperitoneal y adenopatía retroperitoneal paraaórtica izquierda de aspecto metastásico. Nódulos paravertebrales izquierdos, intratorácicos y extrapulmonares).
- Ante el estadio clínico se valora por Oncología Médica que pauta 4 ciclos de Bleomicina + Etopósito + Platino, con unos marcadores basales de LDH 350 (x1,42 LSN), bHCG <1, APF 961.
- Tras el primer ciclo el paciente presenta una TVP y un TEP, que precisa de inicio de anticoagulación con Heparina bajo peso molecular (10000 UI diarias).
- Finaliza los 4 ciclos de BEP, con unos marcadores post de Beta HCG <1, AFP: 2.8
En la reevaluación con TC, una vez finalizada la quimioterapia, se objetiva persistencia de múltiples masas de aspecto necrótico paravertebrales y paracostales izquierdas que
presentan crecimiento respecto a estudio previo.
Aumento de tamaño del conglomerado adenopático retroperitoneal el cual rodea y comprime ligeramente la aorta y colapsa la vena cava inferior, sin poder descartar infiltración de la misma.
Las venas iliacas comunes, iliacas externas e iliaca interna derecha distales se observan
totalmente repleccionadas de material hipodenso en relación con trombosis venosa profunda.
Dilatación uretero-pielocalicial grado II/IV renal derecha secundaria a obstrucción del segmento superior del uréter derecho a nivel del conglomerado.
Ante estos hallazgos se remite a nuestro centro para valoración de Linfadenectomia retroperitoneal por persistencia de masas retroperitoneales postquimioterapia.
Planificación 3D y herramientas
Se solicita estudio Cella en 3D debido a:
- La distribución de las masas retroperitoneales a intervenir
- Su relación con aorta y vena cava
- Afectación ureteral derecha así como colapso de vena cava inferior
- Interés de conseguir una mejor caracterización de las lesiones y sus relaciones con las estructuras anatómicas colindantes, a fin de reducir las posibilidades de lesiones de las mismas.
Estrategia quirúrgica adoptada
Previamente a la cirugía se solicitó de modo preferente la colocación de una nefrostomía percutánea derecha para proteger la funcionalidad la unidad renal derecha, dado el atrapamiento por la masa retroperitoneal evidenciado en el TC y en la reconstrucción realizada (Figura 1), se solicito un AngioTC para valoración de relaciones vasculares y poder realizar la reconstrucción tridimensional con el sistema Cella, así como colocación de un filtro en cava con acceso por vena yugular derecha a nivel de L1 (yuxtarrenal izquierdo) por no disponer de espacio por debajo de vasculatura renal, con el propósito de poder suspender la anticoagulación con garantías de cara a la cirugía. (Figura 2)
Herramientas del modelo 3D
La reconstrucción en 3D permitió
- Valorar los espacios y relaciones anatómicas de las masas
- Conocer las diferentes arterias y venas lumbares en íntimo contacto con las masas
- Valorar el sistema ácigos y hemiácigos de cara a su permeabilidad por el colapso de la vena cava, así como la relación del uréter derecho con las masas. (Figura 3)
Intervención quirúrgica
Se realizó un abordaje mediante laparotomía media xifopubiana, con acceso a cavidad abdominal, movilizando todo el colon ascendente y paquete intestinal hasta ángulo de Treitz, accediendo al espacio retroperitoneal.
- Visualización de conglomerados adenopáticos fibrosos y necróticos descritos previamente. Liberación de los mismos de manera cuidadosa, comenzando por el preaortocavo, visualizando ambas iliacas comunes integras, así como arteria mesentérica inferior.
- Debido a intensa adherencia a uréter derecho se decide sección de porción ureteral junto con conglomerado.
- Del mismo modo se visualiza vena cava intensamente adherida, se diseca la misma hacia craneal y caudal, y tras clampar vena cava con cinta vascular el paciente no presenta cambios hemodinámicos, comprobando buena circulación colateral. Por ello realizamos cavectomia mediante colocación de hemolock x3 craneal y caudal a conglomerado y se secciona con tijera. (Figura 4, 5 y 6)
- Disección de las adenopatías restantes. (Figura 7 y 8)
- Control de linforrea con clips y hemolocks.
- Liberación de anclajes renales de polo inferior. Disección de uréter proximal y caudal, comprobando imposibilidad de anastomosis termino-terminal, por lo que se decide realización de sustitución de uréter seccionado por apéndice cecal. (Figura 9 y 10)
- Nefropexia a psoas con v-lock 3/0.
- Sección de apéndice con ligasure a nivel cecal, respetando meso.
- Apertura de apéndice y espatulado del mismo y de uréter.
- Anastomosis uretero-apendicular con sutura continua monocryl 3/0. Colocación de catéter ureteral doble J del 4.8 Fr bajo guía.
- Colgajo de epiplón para cobertura de la ureteroplastia. Cierre con vlock.
Tras ello el paciente presenta un postoperatorio sin incidencias, siendo dado de alta al 12º día tras la cirugía, con TC previo para descartar colecciones o complicaciones (Figura 11)
Se realiza retirada del filtro de vena cava a los 21 días de la cirugía sin incidencias, y retirada de Doble J así como Nefrostomía derecha a los 40 días de la cirugía tras realización de UroTC que descarta fuga de contraste.
El resultado anatomopatológico fue de Teratoma postpuberal así como Tumor Yolk Sac, por lo que actualmente se encuentra en curso de nueva línea de quimioterapia por la presencia de tumor viable.
Cirugía realizada por el Dr. Cantero, Dra. Amores, Dr. Sáez y Dr. Herrera (orden de aparición) del Servicio de Urología del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga.
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